Békés Megyei Gyógytornászok: Az állás és a járás

Normális izomerő, tónus és koordináció esetén a járás automatikus mozgás, egyenlő lépéshosszal, a csípő mozgásával és a karok fiziológiás együttmozgásával. A járászavarnak számos ortopédiai oka van, neurológiai betegségeket utánozhatnak a csípőízület és a térdízület betegségei, a lábboltozat veleszületett hibái, idősült csípőficam, dongaláb, scoliosis.

Ebben a fejezetben a mozgásszabályozás neurológiai zavaraival összefüggő járászavarok leggyakoribb típusait tárgyaljuk. (http://www.tankonyvtar.hu/hu/tartalom/tamop425/2011_0001_524_Neurologia/ch01s07.html

Az állás és járás vizsgálata

Meg kell figyelni a testtartást, a végtagok törzshöz viszonyított helyzetét, a törzs és gerinc alaki eltéréseit. Jellegzetes a Parkinson-betegek görnyedt tartása a karok és térdek semiflexiójával. Vizsgáljuk az állás biztonságát, a fél lábon és kis terpeszben állást.

A beteget székre ültetjük és felállítjuk, közben megfigyeljük a mozgás tempóját és a kezek használatát. A kompenzáló mozgás sikerét az álló beteg egyensúlyi helyzetből oldalra és előre-hátra lökésével (antero-, postero- és lateropulsio) vizsgáljuk, úgy, mint a hypo- és akinetikus betegeknél (l…o).

A cerebellum középvonali károsodása esetén a betegek terpeszben állnak, összezárt lábfejekkel helyzetüket megtartani nem képesek (astasia).

A járást nyitott és csukott szemmel vizsgáljuk. A beteget előre és hátra, valamint a szék körül járatjuk, ugyanígy padlóra rajzolt zsinór mentén vagy „tandem” (egyik lábának sarkával szorosan a másik láb ujjai elé lép). Megfigyeljük a keresztirányban járást, a felállást és a lépcsőre fellépést, járás közben a testtartást, a csípő dőlésszögét, a járás sebességét, ritmusát, a lábfejek helyzetét, a támaszkodást, a karok és a fej együttmozgását. Megfigyeljük, hogy nézi-e a talajt mozgás közben.

Az alsó végtagok praxiája általában nem része a rutin neurológiai vizsgálatnak. Az alábbi 12 próba az alsó végtagok mozgáskoordinációjának vizsgálatára szolgál – ülő helyzetben, tehát a járásnál jelentkező automatizmusok kikapcsolásával – a betegeknek mindkét lábbal teljesíteniük kell az alábbi utasításokat: 1. Csúsztassa előre a lábát. 2. Csúsztassa hátra. 3. Rúgjon előre. 4. Tegye keresztbe a lábait ülő helyzetben. 5. Tegye egyik lábát a másik elé. 6. Tegyen úgy, mintha eltaposna egy cigarettavéget. 7. Rajzoljon a lábával keresztet a padlóra. 8. Helyezze egyik lábfejét a másikra. 9. Rajzoljon kört a lábával a padlóra az óramutató járásával ellenkező irányba. 10. Helyezze a padlóra a talpa belső részét. 11. Tegye az öregujját és azután a sarkát a padlóra (és váltson). 12. Helyezze a külső talpélét a padlóra.

Mivel az utasítások verbálisak, a vizsgált egyénnek nem lehet sensoros/semanticus aphasiája.

Spasticus járás

Féloldali spasticus járás: Spasticus járás az azonos oldali felső végtag érintettsége nélkül thoracalis gerincvelő-károsodásra utal.

Hemipareticus járás:

Little-kór:

Para spasticus járás: az alsó végtagok spasticus paresise a lábfejek equinustartásával jár, mely az Achilles-ín rövidülésének eredménye, ugyanekkor kifejezett obturator- és adductorspasmus fejlődik ki. A betegek ennek megfelelően mereven tartott alsó végtagokkal apró léptekkel járnak, a lábujjak a talajon elakadnak, az adductorspasmus miatt a kétoldali circúm.ductio gyakori. Az egyensúly tartása károsodhat, de a motoros rendszer izolált károsodása esetén ataxia nincs.

Spasticoataxiás járás: jellege attól függ, hogy a két tünet közül melyik dominál. Az ataxia lehet cerebellaris vagy spinalis eredetű.

Ataxiás járás

Spinalis ataxiát a proprioceptív érzékelés kiesése okoz, legtöbbször az oldal- és hátsó kötelek elfajulása miatt. Együtt jár az ízületi helyzet- és mozgásérzés, valamint a graphaesthesia zavarával. Sensoros ataxia kialakulhat polyneuropathiában is. Nyitott szemmel járásnál az ataxia kompenzálható, sötétben és behunyt szemmel járásnál kifejezett. A betegek magasra emelik a lábukat, és a talpukat a földre csapják. Kakasjárás kialakulhat nemcsak tabes, hanem pseudotabes alcoholica következtében is. Az ataxia az elindulás után csökken. A beteg figyeli a padlót, ha a figyelmét eltereljük, akkor botladozik.

Marche á petit pas

A betegek mozgása lelassul, a járás apró léptű, csoszogó, a lépések ritmusa szabálytalan. A fiziológiás együttmozgások megszűnnek

Járászavar Parkinson-kórban

Parkinson-kórban szenvedő beteg nehezen indul, járása apró léptű, csoszog, tartása görnyedt, a helyzetváltoztatásnál szükséges korrekciós mozgások késnek vagy lehetetlenek. A betegek járására jellemző a karok együttmozgásának hiánya. Parkinson-kórban a járászavar egyik cardinalis tünete az axiális tengely körüli fordulás nehézsége. A tartás jellegzetes: a fej és törzs előredöntése és a térd flexiója figyelhető meg, ez az állás a súlypont előrehelyezését eredményezi, hirtelen induláskor a betegek előreesnek (propulsio), néha a lépések felgyorsulnak (l. … o.). Jellegzetes, hogy a járás indításánál minden testrész „egyszerre indul”, ezt a benyomást a synkinesisek hiánya okozza. A tremor járás közben felerősödhet. A járás megakadása, a freezing, leggyakrabban Parkinson-kórban észlelhető, azonban más degeneratív, a törzsdúcokat érintő betegségben is találkozhatunk vele, úm.: progressiv supranuclearis bénulásban (PSP), diffúz Lewy-testes betegségben, multisystemás atrophiában (MSA) és corticobasalis degeneratióban (CBD).

Stepperjárás

A n. peroneusnak (L4–S3) két ága van, a n. peroneus superficialis és a n. peroneus profundus. A superficialis idegzi be a mm. peroneit, amelyek a külső talpszélt emelik. A n. peroneus profundus a m. tibialis anterior, a lábujjak hosszú és rövid feszítői és a m. extensor hallucis longus motoros idege. Az egész idegtörzs sérülése esetén a m. tibialis anterior atrophiája a tibia éle mentén jól látszik. A betegek az izmok bénulása miatt nem tudják a lábfejüket emelni, ezért lábukat magasra lendítik, hogy lábujjaik elakadását kompenzálják, és lépésnél a lábfej a földre csapódik; ezt nevezik stepperjárásnak.

Járászavarral induló gerincvelő-károsodások

Szűk gerinccsatorna: a nyaki szakaszon a veleszületett rendellenességként jelentkező szűk gerinccsatorna, a ligamentum longitudinalis posterior elmeszesedése, idült porckorongsérv és teret foglaló, csőrképződéshez vezető spondylosis idézhet elő gerincvelő-károsodást, és ennek következtében járászavart. A karfonat motoneuronjainak bántalma a károsodás magasságától függ; a paraspasmus megelőzheti a vállon és a felső végtagokon kifejlődő izomatrophiát. Az elülső felszínen a középvonalban ható kompresszió a gyököket nem károsítja, ezért a vállövi vagy karfájdalom és az érzészavar jellegtelen, vagy panaszt nem okoz. A paraspasmus előrehalad, ebben a sulcocommissuralis gerincvelő artériák ellátási területének krónikus ischaemiája kóroknak tekinthető.

A vascularis gerincvelő-károsodás szokványos helye a cervicothoracalis átmenet (a. spinalis anterior ellátási határterülete) és a gerincvelő conusa (a. Adamkiewicz végellátási területe). Kiváltó tényezők: érbetegségek (atherosclerosis, diabetes mellitus), amelyek a spinalis teret szűkítő spondylosissal társulnak. A tünetek kifejlődhetnek hirtelen, leggyakrabban bénulások alakulnak ki, de lefolyhat a betegség krónikus progresszív formában is. A szűk gerinccsatorna gyakran elősegítő tényező, a meglévő érbetegség – lipohyalinosis, atherosclerosis – mellett. A kompresszió magasságától függően kialakulhatnak vállövi tünetek, paraspaszticitás ataxiával és autonóm zavarok.

Myelitis transversa: akut vagy szubakut betegség, amelyet a gerincvelő neuroallergiás ártalma hoz létre. A paraparesis rendszerint aszimmetrikus, hátfájdalommal, érzészavarral jár. Többnyire akut vírusbetegségekhez csatlakozik (pl. mononucleosis). A liquorban pleocytosis van, a fehérje emelkedett, a cukor normális. Gerincvelő-kompressziót okozó térfoglalások MR-vizsgálattal kizárandók. Elkülönítendő a vascularis gerincvelő-károsodástól. Az utóbbi nem ad „gyulladásos” liquorleletet.